Приложение Nо. 1 к Положению о расследовании и учете несчастных случаев на производстве АКТ О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ
Расследование несчастного случая, происшедшего "__"________________ г. в _____ час. _____ мин. ______________________________________________________________________ (наименование организации, вышестоящего органа, отрасли) проведено в период с "___"_____________ г. по "___"________________ г. Лица, проводившие расследование ______________________________________ ______________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, место работы) ______________________________________________________________________ ___________________________________________, составили настоящий акт. 1. Сведения о пострадавшем(ших) ______________________________________ ______________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность) ______________________________________________________________________ и общий стаж работы, ______________________________________________________________________ в том числе в данной организации, семейное положение, состав ______________________________________________________________________ семьи и сведения о членах семьи, находящихся на иждивении) 2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай ____________________________________________________ (описание места происшествия ______________________________________________________________________ с указанием опасных и вредных производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.) 3. Обстоятельства несчастного случая _________________________________ ______________________________________________________________________ (описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с ______________________________________________________________________ несчастным случаем, изложение последовательности событий и т.д.) 4. Причины, вызвавшие несчастный случай ______________________________ ______________________________________________________________________ (указать основные причины несчастного случая, какие требования ______________________________________________________________________ законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены) 5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий ________ ______________________________________________________________________ (указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ______________________________________________________________________ ответственных лиц) 6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших __________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Прилагаемые материалы расследования _______________________________ ______________________________________________________________________ (перечислить прилагаемые материалы) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Председатель комиссии ________________________________________________ (Ф.И.О., дата) Члены комиссии _______________________________________________________ (Ф.И.О., дата)